厦门网讯(厦门日报记者 刘蓉 通讯员 夏一保)近日,省委改革办微信公众号开设的“改革典型·示范引领”专栏,对“厦门‘三位一体’医保现代化治理模式”进行刊发推介,供全省学习借鉴。
厦门市医保局组建以来,在福建省医保局的指导下,大胆创新,综合施策,分别从基金支付、药械集采、基金监管等领域全面开展系统集成改革,逐步探索建立保基本民生、保企业发展和保基金安全的“三位一体”医保现代化治理模式。
支付创新 按病种分值付费
管用高效的医保支付,是医保改革最核心的领域。作为医保支付改革探索,厦门创新支付经验,在住院及门诊全领域率先建立“总额预算下点数法”支付机制,确保基金分配的科学合理。具体来说,厦门通过在全国首创一个病种目录库、一套分值付费标准、一套支付考核评价体系、一支专家库的“四个一”路径,做到医保支付额度预算量入为出,让医院、医生凭业务能力“挣分值”,并配套相应的“激励约束评价机制”,从而实现“医院、医保、患者”三方共赢。这其中,医保部门自我“革命”,去除自由裁量权,只制定评价规则。
近期,国家医保局通报的全国101个医保支付改革试点城市第一轮交叉评估情况。厦门市DIP(按病种分值付费)改革综合评估成绩,在全国71个DIP付费试点城市中位列第一,为国家DIP付费改革贡献了“厦门经验”。
药采创新 破解药价虚高困境
2019年3月,厦门作为“4+7”国家组织药品集中采购和使用试点城市之一,率先实践,有力破解“招而不采、采而不用”难题,开出全国第一张集采处方,为集采政策落地实施提供了“厦门经验”,获全国推广。
截至目前,已落地执行21批次国家和省组织药械集采中选结果,涵盖高血压、糖尿病、抗感染、肿瘤等396种药品以及冠脉支架、人工关节等23类医用耗材,中选药械平均价格降幅超50%,减少药械费用约12.6亿元,大大减轻了患者医药费用负担,患者使用高质量药品的比例也从集采前的50%上升到90%以上。
监管创新 破解基金安全隐患
厦门医保在全国率先进行“互联网+”医保智能监管方式创新,通过建立智能身份认证系统、智能视频监控系统、全流程智能审核系统、创新药品包装处置方法,打造医保大数据监管系统,用信息化监管的“火眼金睛”守护医保基金,在医保智能监控示范点终期评估中名列全国第二。
截至目前,共清理1126人次“挂证”医生,协同公安机关共同破获横跨全国8地市的重复参保报销等欺诈骗保案件多起,挽回大量医保基金损失,确保了医保基金安全。